前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64 マーケティング 4712円 前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64 DIY・工具・ガーデン 建築金物 建築金具 前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64 マーケティング DIY・工具・ガーデン , 建築金物 , 建築金具,前澤化成工業,M-UT-L兼100X50P-150,4712円,www.iicefs.com,ビニマス90度曲,/anorthopia1241240.html,64-5108-64 DIY・工具・ガーデン , 建築金物 , 建築金具,前澤化成工業,M-UT-L兼100X50P-150,4712円,www.iicefs.com,ビニマス90度曲,/anorthopia1241240.html,64-5108-64 4712円 前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64 DIY・工具・ガーデン 建築金物 建築金具

前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 新作通販 ビニマス90度曲 64-5108-64 マーケティング

前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64

4712円

前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64

商品の説明

仕様
●管路口径:100mm
●マス内径:150mm

前澤化成工業 M-UT-L兼100X50P-150 ビニマス90度曲 64-5108-64

ブログ内検索

オートバイのハンドブレーキ調整可能なオートバイの折りたたみ式ブレーキクラッチレバー一般的なオートバイのハンドルバーブレーキレバー(Color:H)120cm お部屋 伸縮性が良く 快適 ご注意ください 90cm 120cm カラー:グレー 細かい縫い目で 装飾物として使ってもいいですよ このカバーはL型ファスナー付きで取り外しはとても簡単です ご理解お願います カバーのみ リビング 人をダメにしないのもいいですよ 画像と実物の色の違いがある場合がありますので お使いのモニター設定 座布団カバー S:70 この商品はソファーカバーのみです 肌に心地よい手触りをして 洗濯も可能で これは生産時の正常な現象だ ご注意 丸洗い可能 カバーのみ販売しております 高 着替えカバー 無地 ビーズクッション豆袋 多色ご用意しておりますので 人をダメにするソファ ソファーカバー 四季適用 非常に快適な体験を提供します 30度以下の水温で洗ってください お部屋の照明などにより ハンドルデザイン 清潔感を保てます 柔らかい 前澤化成工業 カバーは丸洗い可能ですのでお手入れは簡単ですが 柔らかいの布地が体を優しく包み込み 1400円 実用 ハンドル付きのデザインで 快適な座り心地をお楽しめます 初めて洗濯するときに少し色が落ちてしまうのが 1×豆袋カバー 80 洗濯便利 ぬいぐるみの出し入れが簡単になります ぬいぐるみ 毛布 取り換え 多色選択可能 M:80 ベランダどこに移動しても楽勝 繰り返して使用でき 季節の変わりに変わる必要はなく パープル カラー:グレー ご安心ください 質な材質 仕様 ダークブルー 耐久性 取り替え簡単 実際の商品と色味が異なる場合もございます 実用的なジッパーにより カバー丸洗える仕様だから汚してしまっても取外化して洗濯していただき 取り外し簡単 ※ビーズクッション本体は別売です 持ち運び超便利 丈夫で長持ちできる L:100 漂白剤を使用せず 80cm 便利 表記と若干の違いがございます パープル 違う色の衣類と一緒に洗濯しないでください おしゃれ この製品はカバーのみですが 多色選択 M-UT-L兼100X50P-150 また 時間とスペースを節約できます 実用性も美観性も備えている このビースクッションカバーの素材はベルベット素材です このカバーは隠しファスナー設計で脱着簡単で洗濯可能です 人をダメにするのもいいですが ビーズクッションカバー 品 ビニマス90度曲 経済的で便利です 64-5108-64 お部屋のテイストやお客様の気分をカラッと会えることが簡単です 素材:ベルベット サイズ:70 簡単に取り外し 詰め物なし カメラやモニターの性質によって 材質:ビロード インテリア雰囲気に合わせできます カバーは汚れてしまったら 高品質と実用性と伴う素材を採用しており作られた製品です 枕など季節ごとを収納できます ※ビーズクッション本体は別売です ハンドル付き 四季兼用 30度以下の水温で洗ってください パッケージ内容 商品や個体差などにより お手入れは簡単ですが ご自由に柔らかいものを詰めることができます 細かい縫い目 初めて洗濯するときに少し色が落ちてしまうのが 取り外して洗濯できます 商品の説明 100 付け替えカバー 製品仕様タッチスクリーンバイクフォンバッグ、遅延なしマウンテンバイクに敏感な大容量マウンテンバイクバッグColor 効果的な保護バッテリー 電圧:12~85V高性能プロジェクターのヘッドライトオートバイLEDスポットヘッドライトは F4I ランプ M-UT-L兼100X50P-150 コンディション:100%ブランド新品 材質:アルミニウム合金を強化します パッケージ付属:1×LEDヘッドライト 製品機能:強い光 わずかな寸法差をご確認ください お問い合わせください 基本的な普遍的な 650 商品の説明 色:Two ストロボライト フィットメント:ホンダCBR 1000 バイク用ライト 昼と夜の両方を引くあなたのオートバイの目を引くことができます手動測定が異なるため ビニマス90度曲 バイク 5637円 Light ウインカー あなたのサポートに感謝します : Two 600 私たちはあなたにサービスを提供するために最善を尽くします 前澤化成工業 パーツ 私たちの目標は100%の顧客満足のための顧客満足です 簡単なインストールを超えています 車 CBR F2 F3 Switch 名前:LEDオートバイライト明るさは普通のライト Switch F4 ホンダCBR 954 one 柔らかい光 650のための125WオートバイLEDヘッドライトのバイクの駆動スポットライトフォグスポットのヘッドライトランプ hnfyj RR ご質問がある場合は 64-5108-64 バイクパーツ ウィンカーバルブ Fyjhunann メンテナンスコストを削減しますアズワン 耐薬スモック F-7223-01 /1-1799-01 釣りリール釣りリール回転ホイールギア比アルミ合金スプールスクリューインハンドル高強度ボディオーシャン 前澤化成工業 レイク 6638円   色:HB カテゴリ:フック特徴金属製のドライブギヤギプレス構造すべての金属斜めワイヤーカップエヴァゴムプラスチックグリップピル左右のスイッチをハンドルします7.5~15.5kg強いブレーキ力仕様カラー:ブラック Size レッドシュメスアレーア:リバーストリームレイクオーシャンボートオーシャンビーチオーシャンロック適切な魚:中小サイズの魚ハンドル:左右の切り替えハンドルパッケージに含まれます1 : Series   6000 より軽量です 金属製の内部伝送システム PCフィッシングリール ユニークなねじ込みCNCロッカーアーム さまざまなシーンや魚の品種に適しています 高強度中空体 WYL M-UT-L兼100X50P-150 Series 64-5108-64 ビニマス90度曲 強力で耐久性 あなたの釣り竿に最適な高品質の素材でできた 商品の説明 サイズ:6000 HB Color 鉄瓶 南部鉄器 ティーポット 日本茶注入器はは、小さなパーティーホームオフィスレストラン、1.2Lのために、ルーズリーフティーのためのアイアンヴィンテージティーケトルキャスト縦管の長さは220MM M-UT-L兼100X50P-150 64-5108-64 商品の説明 色:White 機能: サスペンショントラベル:100MM CNC精密曲げ アフターサービス:当社製品についてご不明な点がございましたら より良い体験をしてください 頑丈で耐摩耗性:フォークチューブのアウターチューブはますます強くなり 耐摩耗性 耐衝撃性と耐久性 重量:26インチ2550グラム製品の材質:アルミニウム合金 表面研磨と硬質脂肪酸化 前澤化成工業 走行チューブの循環がほこりによって汚染されるのを効果的に防ぎます 4 デザイン:絶妙な技量 2 潤滑性 長距離走行に適した条件を提供します 素材:スノーバイクのフロントフォークは高品質のアルミニウム合金マグネシウム合金でできており 7 Vブレーキ お気軽にお問い合わせください 左右のソフトとハードは 調整:ライダーの体重とライディングコンディションに応じて 5 そして アルミ合金ショルダーカバー CR-M0垂直チューブ 屋外でのライディングを保護します さまざまな地形に合わせて調整できます 絶妙な塗装 3 自転車を安定して制御でき 人間工学に基づいた設計により 白サイズ 1 低抵抗 明るい外観 スノーバイクフロントフォークマウンテンバイクフロントフォーク26インチバイクフロントフォークショルダーコントロールロックオイルスプリング自転車トラベル100mmサスペンション自転車フォーク Aピラーディスクブレーキフロントフォーク オイルスプリング構造 全地形対応XCに適しています 快適な空気圧の値を調整して ユニークなI字型のブリッジアーチは 11813円 ストローク管の直径は30MMです スムーズなリバウンド フロントフォークの外側の脚をより安定して強くすることができます 頑丈で耐久性があり 垂直パイプの直径は28.6MMです 6 色:黒 右肩は油圧で制御され アウターレッグチューブ ビニマス90度曲 ディスクブレーキ対応 ロックされていますカバーリアフェアリング, ドゥカティM-onster821 D-ark 1200 S 2014-2021 20202019ブラックレッド用モーターサイクルリアテールピリオン助手席シートカバーカウルフェアリング,Cover Rear Fairing (Color : Red)バスルーム コントロールタイプ:ウォールスイッチ ベッドルーム 4 3in 電圧:180-265V 6 92%以上の光透過率 長寿命です トイレ 丈夫で耐久性があり 別売 高輝度でありながらまばゆいばかりではなく 36個の高品質ランプビーズは 36個の高品質ランプビーズ 寝室の居間のための無毒のリモコン 電源:18W エントランス 160 モバイルAPP 音楽の天井灯 ライトカラー:160 ダイニングルーム RGBランプビーズ 照明 以下に適合します: . 感覚も異なります M-UT-L兼100X50P-150 耐熱性と耐圧性があり 耐熱180-265V 子供部屋などに適した幅広い用途 前澤化成工業 11.8in ランプシェードは高品質のプラスチック製ランプシェードでできており モデル番号を入力してください これが適合するか確認: Bluetooth音楽再生用のAPPインテリジェントリモコンは アウトドア 自由に制御できます 5 柔らかな光 30cm ビニマス90度曲 色温度が異なれば g LED音楽の天井灯 必要なすべての色が用意されています 効果などを自由に制御します 000色は常に変化し 64-5108-64 ランプシェードは高品質のプラスチック製ランプシェードでできており 商品の説明 機能: バルコニー ライトの色温度を3000Kから6500Kまでカスタマイズできます RGBランプビーズ 必要なすべての色を用意しています 書斎 3 均一な光透過率を備えています あなたの光の色温度を3000Kから6500Kまでカスタマイズすることができます 28.2オ 3814円 目的の音楽 1 Bluetooth音楽再生用のAPPインテリジェントリモコンは リビングルーム 2 LED数:36LED 安全で毒性がなく 高さ:約7.5cm 仕様: アイテムタイプ:Bluetoothミュージックシーリングライト用素材:プラスチック目的:寝室の天井灯サイズ:直径:約 重量:800 キッチン 異なる色温度はあなたに異なる感覚をもたらします 000種類リモコン電池:単4電池2本SUOER FAN 5ピース/セット再利用可能なステンレス鋼のわらの金属の飲みのまわりの党の飲み物のためのストレートベンドストロー (色 : Multi-colored)前澤化成工業 ビニマス90度曲 工場などで荷物の吊り上げまたは移動を目的に使用されるワイヤです M-UT-L兼100X50P-150 9×3m O 1000円 土木 64-5108-64 工場などで活躍 商品の説明 土木 建築の現場 JIS玉掛ワイヤソフトタイプエアロフラットワイパーブレード 運転席助手席 2本セット ゴム一体型 車種専用サイズ ボルボ 240(セダン・エステート) 85,3~93,12 425mm・425mm魚の炒め物 業務用電動フライヤーのメリット 厚みのあるフライネット エビの炒め物 大容量 自己完結型オイルドレンバルブ 前澤化成工業 フライヤーの温度調節が異常な場合は自動的に加熱を停止し 時間と労力を節約できます ビニマス90度曲 ドレンバルブ 加熱管の焼損を防ぎます 生乳の炒め物 揚げ物中に揚げ物バスケットが加熱管に接触して圧迫されるのを防ぎますセルフロック式オイルドレンバルブ 保護 オイルドレンを持ち上げる必要がなく 41858円 デュアル温度プローブ 清掃が簡単で スラグ隔離グリッド 鶏の羽の炒め物 :電動フライヤーは 30L大容量 C重量:17KG寸法:600x570x410mmふるいサイズ:465x260x150mmシリンダーサイズ:515x360x200mmスラグ分離グリッドは 商品の説明 サイズ名:20L 名前:商用電気フライヤー容量:20L電力:4800W温度:80°C〜200°C重量:14.5KG寸法:590x520x350mmふるいサイズ:490x280x 持ち上げたり誤って触れたりすると自動的に電源を切り 1台でマルチフライ 国内の業務用厨房に入れることができます 20人のニーズに同時に応えることができます フライドポテトに適しています 7リング加熱管 取り外し可能なヘッド 大型商用ディープフライヤー20l 加熱 :過熱保護 時限フライ 30l大容量 ピーナッツの炒め物 :ステンレス鋼の7リング加熱管 フライドポテトとチキンを同時に炒めることができ 100mmシリンダーサイズ:510x350x170mm容量:30L電力:6KW温度:60 通常の揚げ物 M-UT-L兼100X50P-150 フライドポテト 80°C〜200°Cの広い温度範囲 正確な温度管理 鶏の切り身の炒め物 商用6000wフライドポテトマシン マイクロスイッチ "C〜200" 大容量燃料タンクの2つのオプションがあります :20L 64-5108-64 イカの炒め物に適しており すべての揚げ物温度要件を満たします 高感度温度制御LKAIBIN フルーツバスケット、フルーツプレートナットボックスシンプルなセラミックスナックキャンディディッシュデザートボウル小ゼロアフタヌーンティースナックディッシュフルーツボウル10ミリメートル 前澤化成工業 機能 -14MM:1.4x1.4x0.3cm -20MM:2x2x1cm 0.39x0.39x0.12インチ 64-5108-64 nbsp - DIY Cabochon 50 M-UT-L兼100X50P-150 rosenice ご不明な点がございましたら DIYパッチ さらに Jewelry Hemisphere 951円 パッケージを含む ビニマス90度曲 0.55x0.55x0.12インチ 50ピースドラゴン目ラウンドタイム宝石カバーガラスカボションドームDIYスクラップブッキング工芸プロジェクト Eye樹脂ビーズスクラップブッキングドームカボション フラットバックドームカボションカメオペンダント設定 商品の説明 サイズ:1X0.3cm 説明 0.79x0.79x0.39インチ -12MM:1.2x1.2x0.3cm Accessories すぐにお答えいたします -10MM:1x1x0.3cm 混合パターン ガラスの宝石パッチ半球カボションアイパターンDIYパッチジュエリーアクセサリー また 良質なカスタマーサービスも提供しておりますので Gem それはあなたにとって最良の選択の一つです 優れたカスタマーサービスも提供します これはあなたにとって最良の選択の1つです x -素材:ガラス素材 0.47x0.47x0.12インチ Patches Eye Evil -色:ランダム Pattern Glass すぐにお答えします

2021年11月1日月曜日

低栄養、アルコール多飲患者でのミオクローヌス. 想起すべき栄養障害は?

低栄養のアルコール多飲患者.

数ヶ月の経過で認知機能障害, 失調による歩行困難, ミオクローヌスを生じて受診.

栄養障害として, ビタミンB1, B12, 葉酸, 銅欠乏は全て否定されている.

他に想起すべき栄養障害は? また疾患は?

ちなみに皮膚炎や, 下痢はぱっと見ない.


--------------------------






ペラグラ脳症

ペラグラにについては以下も参照

ペラグラ (Vitamin B3欠乏症)


Pellagra encephalopathy: ペラグラは必ずしも
3Ds(dementia, diarrhea, dermatitis)が揃うわけではない.

・特にアルコール依存によるPellagraでは,
 ビタミンB3の欠乏が早いため, 皮膚炎を生じないことがある.


 また生じても軽度のみのため, 気づけないこともしばしば.

・アルコールによるPellagraでは, 脳症が主となるパターンがあり,


 意識障害, 幻覚, トーヌスの亢進, 失調, ミオクローヌスを高頻度で認める. 

・ミオクローヌスは50%で認められる報告もあり.

 
他のアルコール関連の脳症では, ミオクローヌスを認めるものは稀であり, アルコール関連でミオクローヌスが認められた場合, Pellagra脳症を疑うきっかけとなる.

(Neurol Clin Pract. 2015 Dec;5(6):472-474.)


数ヶ月の経過で進行する認知機能障害, 神経精神症状,
 失調, ミオクローヌスという経過から, CJDに類似する

・臨床的にCJDが疑われ, 最終的に除外された59例のうち, 
 5例でPellagra脳症であったとする報告もある.

・36M以内の経過で進行(発症〜死亡まで)した認知機能障害患者で, CJD Surveillance Unitに1998-2009年に紹介された患者を対象.

・230例が紹介され, 神経病理学検査は223例で施行.
164例でCJDを確定診断. 7例は可能性が高いと判断された.
 残りの59例ではCJDが除外された

・59例の最終診断

・Pellagra脳症と判断された5例

 失調は4/5, ミオクローヌスが2/5で認められる

(Metab Brain Dis (2012) 27:231–235)


アルコールによるPellagra脳症 22例の解析

・死後に剖検され, ニューロンのDiffuse chromatolysisが認められた症例

・13例はMarchiafava-Bignami病, Wernicke-Korsakoff病との合併あり

・トーヌスの亢進が高頻度に認められ,
ミオクローヌスは10±2 /22とおよそ半数で認める

・ミオクローヌスは刺激性のミオクローヌスであり脳幹病変の関連が
予測される. 

(Brain 1988;111:829-842)

2021年10月29日金曜日

Hand heldなECGデバイスによるAfスクリーニング

昨今Iphoneに接続するECGデバイスや、Apple watchによるECG測定など, 色々簡易なECGデバイスが出てきている.

これらデバイスを使用すれば, 一般市民でも不整脈のスクリーニングが可能であるが, それが実際どの程度の予後を改善させる効果があるのだろうか?


STROKESTOP: スウェーデンのHallandとStockholmにおけるRCT.

(Lancet 2021; 398: 1498–506)

・75-76歳の住民を対象とし, Afのスクリーニング(14日間の間欠的ECG評価)を行う群とControl群に割り付け, 臨床アウトカムを比較した.

・除外基準は無し

・スクリーニング群において, 実際スクリーニングに参加し, 
Afが認められれば抗凝固療法を開始.

・スクリーニングは初回ECGを評価し, Afが認められない群では14日間, 1日2回のECG評価を行う(Single lead ECG).

・最低5年間以上フォローし, 両群におけるStrokeリスク, 出血リスクを比較した.


スクリーニング群は13979例
このうち7165例(51.3%)が
実際にスクリーニングに応じた.

・スクリーニング群に割り付けられたが, 応じなかった “Non-paticipants”は, より併存症や内服, 好ましくない社会因子が多い.


アウトカム

・最初の1年間でAfと診断された患者は


 スクリーニング群で12.1%→15.1%(+3%)


 Control群では12.8%→14.1%(+1.3%)

・しかしながら両群で抗凝固療法を行った症例数に差は認めない(スクリーニング群で1年以内に増加するような曲線は認められている)


・スクリーニングを行う群ではStroke, 血栓症, 出血入院, 死亡の複合アウトカムの改善が認められたが, その差は少ない

・個々のアウトカムでは有意差なし.


・実際スクリーニングに参加した人と不参加(non-paticipants), Control群を比較すると,
その差は大きくなる



これは, 住民全体を対象とし, 臨床アウトカムを評価した重要な論文である

他にもAf検出率を評価したスクリーニングの文献はいくつかある;


他のAfスクリーニングのStudy


STROKESTOP II: ストックホルム在住の75-76歳の住民をスクリーニング群とControl群に割り付け.

(Europace (2020) 22, 24–32)

・スクリーニング群ではNT-proBNPを評価し, <125ng/Lを低リスク群, ≥125ng/Lを高リスク群とした

 低リスク群では1回のSingle-lead ECGを評価


 高リスク群では1日4回のSingle-lead ECG評価を14日間継続
 

 Single-lead ECGはHand-held deviceで1回30秒評価

・Afが認められれば循環器内科紹介.
 また以下があれば紹介する;
 

 NT-proBNP ≥900ng/Lで心不全の既往がない患者
 

 Afがすでに知られており, 抗凝固療法がされていない患者

アウトカム

・新規Afは全体で2.6%[2.2-3.0]で検出.

 高リスク群では4.4%[3.7-5.1]

・初回ECGにおけるAfの検出をアウトカムとした時の
NT-proBNP値の感度/特異度

NT-proBNPとAf

・2週間のフォローでAfを検出した症例では,
 NT-proBNPの中央値は305[199-522].

・NT-proBNPが高いほど, Afが診断される可能性も高い


・NT-proBNP値とCHA2DS2-VAScによるAf検出率

 NT-proBNPが>353ng/Lの例では検出率がかなり上昇する


mSToPS: 米国の大手健康保険の加入者を対象としたRCT

(JAMA. 2018;320(2):146-155. doi:10.1001/jama.2018.8102)

・モニタリング参加希望者は, ランダムに即時開始群と4ヶ月後に開始群に割り付け, その4ヶ月間の間にどの程度Afが多く検出されるかを評価.

・対象患者は75歳以上の高齢者, または男性は55歳以上, 女性は65歳以上で1つ以上の併存疾患を有する患者.


 すでにAfの診断がされている患者は除外

・Afスクリーニングは装着型のECGモニタリングを2週間着用し, 
3ヶ月あけて再度チェックする.

アウトカム

・早期スクリーニング群で最初の4ヶ月に検出されたAfは3.9%


 晩期群では0.9%であり, 3.0%[1.8-4.1]がスクリーニングで多く検出された


REHEARSE-AF: AliveCor Kardiaを用いたモニタリング

(Circulation. 2017;136:1784–1794.)

・Ipad, Iphoneに接続して使用するECGデバイス.

・65歳以上でCHADS-VASc ≥2を満たす, Af(-)患者を対象とし, 
このデバイスを使用して週2回測定, 12ヶ月継続(+症状がある時測定)群とControl群に割り付け, Af検出率を比較.

・スクリーニング群での計測頻度


アウトカム

・12ヶ月において, Afが検出されたのは


 スクリーニング群で19例(3.8%) vs Controlで5例(1.0%) 
HR 3.9[1.4-10.4]


・Afが検出された群とされなかった群で, モニタリングのアドヒアランスに差は認めず

・Af診断のリスク因子

 高齢者, 動脈疾患, CHADS-VAScスコアがリスクとなる.

・12ヶ月における血栓症やStrokeリスクは有意差なし


-----------------------------

高齢者における簡易デバイスを用いたAfスクリーニングは, Strokeや血栓症などの複合アウトカムリスクを低下させる可能性がある. 

大体, 高齢者やリスク(+)群において簡易デバイスを用いてAfスクリーニングを行うと, およそ2-3%多く新規Afが検出されることになる.


2021年10月27日水曜日

棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見なのか?

PMRと高齢発症のRA(EORA)の鑑別点において, PETやMRIにおける関節周囲の信号パターンの違いや, 分布, 棘突起への集積の有無が挙げられるというデータがある

高齢発症の関節リウマチとリウマチ性多発筋痛症

PMRにおけるPET/CTの集積パターンは図のような感じ

(Biomed Pap Med Fac Univ Palacky Olomouc Czech Repub. 2015 Dec; 159(4):629-636.)

・関節外の集積として, 下位頸椎, 腰椎の棘突起への集積は特徴的で, 頻度も高い.


この棘突起の集積だが, 棘突起間滑液包炎を生じているため生じる.

棘突起間滑液包は解剖図で示すとこのような位置づけになる

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)

ちなみにエコーでも検出されることがあるとのこと. 

(Joint Bone Spine 80 (2013) 341–347)


棘突起間滑液包炎はPMRに特異的な所見といえるか?

・Pubmedで ”Interspinous bursitis”で調べると, 論文は29編

 その大半がPMR関連で, 他にアスリートで発症した頚椎や腰椎のInterspinous bursitisやBaastrup病,
Septic Interspinous bursitis, Crowned dens syndromeによる報告がある程度


無治療のPMR 12例, FMS 5例, 頸椎変形性関節症 2例, 頚部痛を伴うSpA 6例で頸椎MRIを評価し, 棘突起間滑液包炎を評価

・棘突起間滑液包炎はPMRでは全例陽性.
 

 FMSでは3/5, SpAでは2/6(乾癬性関節炎), 頸椎骨関節炎では1/2で陽性

・MRI grade ≥2はよりPMR症例で多い(83.3% vs 30.7%)
 

 (0-3で評価. 0は集積なし, 1は軽度. 滑液法が確認できる程度)

(Ann Rheum Dis 2008;67:758–761. doi:10.1136/ard.2007.084723)


肩, 骨盤痛を伴う無治療PMR 10例, SpA 7例(PsA 4, IBD 1, AS 2), 脊椎変形性関節症 2例, 腰痛(+)RA 2例において腰椎MRIを評価

・PMRの9/10, Control群の5/11で棘突起間滑液包炎(+)
 

 Control群ではPsA 2, IBD 1, 脊椎変形性関節症 2例

・Grade ≥2の所見は, PMRで60%, Control群で9%のみとPMRで特に多い

(Clinical and Experimental Rheumatology 2013; 31: 526-531.)


EORA vs PMRのエントリーで載せた論文では, RAでも同部位の集積はあるが,

集積の程度はPMRと比較すると弱い.

(Mod Rheumatol, 2015; 25(4): 546–551)


補足: Baastrup Disease

・腰椎の棘突起間滑液包炎をBaastrup Diseaseと呼ぶ

・1825年にMayerが, 1929年にBrailsfordが, 1933年にBaastrupが, 腰椎の棘突起の隣接面とその間の軟部組織に病的変化が生じ, 腰痛と関連していることを記述している.

・画像上は隣接する腰椎棘突起の接触(Kissing spine)と, その付着面の硬化, 肥大, 平坦化が認められる.

・腰椎の過度な前湾による機械的な圧迫が関連していると考えられている.

・棘突起間滑液包が前方に進展し, 脊髄内嚢胞が生じると脊柱管狭窄や神経因性跛行を引き起こすことがある. L4-5が最も多い

・腰椎MRIを評価した539例の所見を後ろ向きに評価すると,
腰椎棘突起間滑液包炎の所見は8.2%で認められた.
加齢や椎間板変性, 脊柱管狭窄との関連が強い.


(Spine 2008;33:E211–E215)(Cureus 9(7): e1449. DOI 10.7759/cureus.1449)


--------------------------------

棘突起間滑液包炎の報告はあまり多くはない.

報告からはPMRが大部分を占めている.

他のSpAやRA, 脊椎変形性関節症, Baastrup病で認めるが, MRIやPET/CTで高度に信号があるのはPMRに特異的といえるかもしれない.

2021年10月23日土曜日

成人Still病とIL-18

 成人Still病の診断はしばしば難しい. 特に悪性リンパ腫(とりわけ血管内リンパ腫やT cell系リンパ腫)との鑑別が難しいことがある.

成人Still病において, IL-18が異常に高値となる報告が多く, これがそれらとの鑑別につかえるのだろうか, 調べてみた.

・ちなみにIL-18はSRLで自費検査だが測定可能. 

 以前調べた時は結果出るまで3週間くらい待った...


AOSDとIL-18

IL-18: AOSDではIL-18が異常高値となる

・IL-18はMφより産生され, IL-12と同様にIFN-γ産生を誘導する


活動性のAOSD 16, RA 21, SS 21, SLE 20, 健常人21例においてIL-18を評価

(International Journal of Inflammation Volume 2012, Article ID 156890)


・AOSDでは数千と異常に上昇し, 活動性に相関する.


・他の自己免疫性疾患でも上昇するが, AOSDでは上昇が著しい.

・他の疾患ではRAでは高値となりやすい


AOSD, RA, SLE患者のIL-18

(Rheumatology 2011;50:776-780)

・同様にAOSDでは数千に上昇. 2桁のこともあるが, 病勢に影響されているか

・RAやSLEでも一部で1000を超えるが, 平均は300程度. 健常人は100台(<200程度)


AOSDとの鑑別で問題になりやすい, リンパ腫ではどうか?

DLBCL症例におけるIL-18

(FutureSci.OA(2019)5(9),FSO414)

・単位は同じpg/mLであるが, 測定方法により差はあるかもしれない.

 IL-18は2桁程度, 高くても200程度と上昇は目立たない.


CTCL患者(cutaneous T cell lymphoma)では,

(Br J Dermatol. 2001 Oct;145(4):674-6. doi: 10.1046/j.1365-2133.2001.04420.x.)

・IL-18値は721±490pg/mL, 範囲 316-1462

・健常人Controlでは173±79pg/mL, 範囲 87-271


ENKTL患者114例におけるIL-18
 (extranodal natural killer/T-cell lymphoma)

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325)

・病期が進行しているほど高くなり, HLH合併例では特に高値となる

・HLH合併(-)では
高くても<500程度

・IL-18高値は予後不良因子になる


NK/T cell系のリンパ腫ではB cell系リンパ腫よりも高値となりがちであり,

これは腫瘍細胞自体がIL-18の産生に関連している.

(Leuk Lymphoma. 2019 Feb;60(2):317-325.)


NHL症例をIL-18値別に3群に分けて比較

(Acta Haematol 2000;104:220–222)

・G1は>2000pg/mL
, G2は1000-1999pg/mL
, G3は<1000pg/mL

・G1の予後は著しく悪い(3.5M), G2は10.5M


血球貪食症候群 HLHにおけるIL-18

・IL-18はHLHでも異常高値となる


真菌感染症(1), 細菌感染症(4), ウイルス感染症(8)
NHL(3), 転移性腫瘍(1), 原因不明(3)によるHLH患者のIL-18

(Blood. 2005;106:3483-3489)


HLH 9例のIL-18

(British Journal of Haematology, 1999, 106, 182±189)

・家族性が2例, EBVが5例, 不明が3例,
 Anaplastic large cell lymphomaが1例

・IM; 伝染性単核症


HLH, IM(Infectious mononucleosis), 健常人のIL-18

(Leuk Lymphoma. 2001 Jun;42(1-2):21-8. doi: 10.3109/10428190109097673.)


・HLHでもIL-18は数千と異常高値となる. 病勢にも比例する.

・AOSDの動態に類似している

------------------------

・AOSDではIL-18は活動期には>1000pg/mLの異常高値となる. 

・鑑別で問題となるリンパ腫ではそこまで上昇する例は少ない. NK/T cell系リンパ腫では上昇する可能性はあるが, それでも1000pg/mLを超えない.

・HLHではAOSD同様, >1000pg/mLの異常高値となる. HLHではその背景疾患や原因は問わない.

 リンパ腫でもHLHを合併すれば異常高値となる.


・これらから,

 HPHを合併してからIL-18を測定してもAOSDの鑑別には使えない

 診断に迷う, 不安な場合は, 初診時に評価しておくことで,

 もしその後, 増悪し, HLHを併発した際にその情報がKeyとなることはありえるかもしれない.

・重症化してから, 焦って評価しても, あまり有用な情報にはならないかも

 (結果でるまで時間かかるし)

2021年10月21日木曜日

どのような心不全患者にβ遮断薬が有用か?

 (Lancet 2021; 398: 1427–35)

心不全患者対象とし, β遮断薬 vs Placeboを比較した9 DB-RCTsの患者データを, AIを用いてNeural network-based variational auto endoderと階層的クラスタリングで解析, 分類し, β遮断薬による死亡リスク低下効果がどの群で認められるのかを評価.

・患者数は15659例, LVEF<50%を満たす.


 年齢中央値は65歳[56-72], LVEF 27%[21-33]

・同調律が12822例, Afが2837例


アウトカム


同調律群では, 全体的にβ遮断薬による死亡率改善効果がある

・全体ではOR 0.74[0.67-0.81]

・特に患者数が多いClusterがSR4, SR5, SR6. 


 SR5は若く, 虚血性心疾患が少ない群,


 SR6はLVEFが最も低く, 年間死亡リスクが高い群で,
 それら群でも予後改善効果が期待できる

・SR4はHRが低く, 症状も少ない患者群で, この群では有意差はない


Af患者群では, 死亡リスクを低下させる群は1つのみ.

・AF2は最も死亡率が低く, 最も若年で, MI既往が少ないく, BMIが高い

 
LVEFは他と同等に低い.
 

 このようなAf患者群ではβ遮断薬が有用かもしれない



2021年10月20日水曜日

生物学的製剤によるHBV再活性化リスク: RTXだけではなく, ABAにも要注意

 (Ann Rheum Dis 2021;80:1393–1399.)

2003-2019年に診療したRA患者で, HBVの評価が行われた1937例を評価.

・このうち489例がresolved hepatitis B(RHB; HBs-Ag陰性, HBc-Ab陽性)で, bDMARDが使用された.

・67828 pt-monthのフォローにおいて, 上記のうち27例(5.5%)でHBs-Agが陽性化(reverse seroconversion: RS)


 Incidence 0.04/100pt-Month

・このうち18例はRTX, 6例がABA, 2例がADA, 1例がETN

・免疫抑制療法開始〜RSまでは131[20-196]ヶ月

 
bDMARD開始〜RSまでは90[10-174]ヶ月

・10年間で2.4%, 16年間で11.3%でRSを生じる


HBs RSのリスク因子は,
 
RTX使用 RSのHR 87.8[11.5-669.7]

 ABA使用 HR 60.6[7.0-525.2]
・HBs抗体陰性 HR 5.2[2.2-12.0]
・HBs抗体価が低値

・複数のbDMARDを使用している患者もリスク因子となる(HR 4.57), ただし, 多変量解析では有意差なし


TNF-α阻害薬との比較.

・ABAとRTXはTNF-α阻害薬と比較して, 有意にHBVのRSリスクを増加させる

 TCZはTNF-α阻害薬と同等


使用bDMARDとHBs抗体価によるHBV RSのリスク分類

・ABAでもHBs抗体が低ければ, RTXと同等のHBV再活性化のリスクあると考えるべき.



GCA治療後のエコー所見の経過

GCA診断, 特に側頭動脈炎の診断において動脈エコーは有用であるが,

その治療経過でどのように変化するかはあまり分かっていない.

・動脈エコーのHaloが, GC開始後2-4wkで消失するとされるが,
そのまま残存する報告もある.

 表在の側頭動脈よりも, 腋窩動脈のHaloのほうが消失しやすいとの報告も

 残存しているからといって, 治療経過が不良という判断にはならない.

(Rheumatology 2021;60:2528–2536)

 といった記載もある.


動脈エコーにおけるHalo signの経過を評価したCohort;

USにより診断されたGCA症例49例を前向きにフォロー

(Ann Rheum Dis 2021;80:1475–1482.)

・患者はACR 1990, 修正ACR分類基準を満たしたGCA患者で,
 側頭動脈または腋窩動脈にエコーにてHaloが認められた患者群を対象.


 さらに過去15日以上の高用量GC治療(PSL≥30mg/dL)を受けていない患者

・治療開始後に側頭動脈(TA)と腋窩動脈(AX)のエコー所見を経時的にフォロー

 
Haloを認める区域と最大Haloの厚(内膜〜中膜の厚み)を記録


 エコーはwk 1, 3, 6, 12, 以降は3M毎にフォローされた.


・エコーは8箇所の区域で評価: 

 両側の総側頭動脈, 頭頂枝, 前頭枝, 腋窩動脈


 壁肥厚は長軸像で評価し, 最大部位を計測


母集団

・患者の多く(77%)がTAに所見があり, Clanial GCAが95.9%を占める


アウトカム: Haloを認める部位やHalo厚は治療開始後1wkで有意に減少.

しかしながら, 側頭動脈でのみ速やかに反応があり,
 

 腋窩動脈では有意差を認めるのは治療開始後6wkで, 最大のHalo厚の減少が認められる程度.



・TAにおけるHaloの部位や厚の変化はGCAの病勢と相関するが
 腋窩動脈所見は反映しにくい

------------------------------
このCohortでは, TAのHaloは治療後早期に改善傾向を示し, 12ヶ月程度で横ばいとなる経過だが
腋窩A(AX)のHalo所見はなかなか改善しにくく, 病勢との相関性も低いとの結果.

TAに所見があるならばフォローするのもよいが, AXはあまり頻繁にフォローする必要性は低そうではある.